低视力康复知识

低视力的定义

低视力(low vision)的传统定义
低视力是指手术、药物或一般验光配镜无法改善的视功能障碍, 主要包括视力下降和视野缩小。双眼中好眼最佳矫正视力低于0.3而等于或优于0.05者;双眼中好眼最佳矫正视力低于0.05者称为盲。
(注：1973年世界卫生组织制定)

低视力(low vision)新的定义
低视力是指患者即使经过治疗或标准的屈光矫正后仍有视功能损害,其视力小于0.3到光感,或视野半径小于10度, 但仍能应用或有潜力应用视力去做或准备做各项工作。对于儿童,应强调近视力和功能视力即包括了对比敏感度、暗适应下降而致残的低视力。
(注：1992年7月泰国曼谷"儿童低视力处理国际研讨会"提出; 1996年7月西班牙马德里"老年人低视力保健国际研讨会"重申并推荐上述新标准。)

世界卫生组织(1973年)指定的低视力与盲的标准


类别	级别	最佳矫正视力(双眼中好眼)

		低于	等于或优于

低视力	1	0.3	0.1
	2	0.1	0.05(3米指数)
盲	3	0.05	0.02(3米指数)
	4	0.02	光感
	5	无光感

注：中心视力好,但视野小,以注视点为中心,视野半径<10°但>5°为3级盲,视野半径<5°为4级盲

我国(1987年)制定的视力残疾标准


类别	级别	最佳矫正视力(双眼中好眼)

盲	一级盲	<0.02～光感,或视野半径<5°
	二级盲	<0.05～0.02,或视野半径<10°
低视力	一级低视力	<0.1～0.05
	二级低视力	<0.3～0.1

注：1.盲或低视力均指双眼而言；且以视力较好一眼为准。
2.如仅有一眼为盲或低视力，而另一眼的视力达到或优于0.3，则不属于视力残疾范围。
3.最佳矫正视力,是以适当镜片矫正所能达到的最好视力, 或以针孔镜所测得的视力。
4.视野＜10度者，不论其视力如何均属于盲。


	低视力的定义的争议

名称的争异

低视力 low vision
视力损害 visual impairment
低于正常视力 subnormal vision
部分视力 partial sight
残余视力 residual vision

诊断标准的争议及意见

美国Faye

低视力的定义应该是视力及视野均不正常,且视力损害不能用普通眼镜矫正,并由于视功能损害造成日常生活困难。

美国Fonda
法律盲应该是①双眼或好眼最佳矫正视力低于0.2;或②好眼最佳矫正视力≤0.2,但视野最大直径≤20°或③好眼最佳矫正视力≥0.2,视野直径也≥20°,但视野为同侧偏盲,且无黄斑回避或双下偏盲。

瑞典Nilson
强调除视功能损害外,有视觉康复训练需求者是低视力定义的重要内容之一。

Liustdet及Keeffe
视力损害仅包括远视力是不够的,尚应包括更为复杂的视功能——近视力。

中国孙葆忱等
更强调患者是否有视觉康复训练需求,只要有提高视力的需要或愿望,即使视力略大于0.3或低于0.05,不应该拒之于低视力康复门外。

低视力检查

病史

了解患者视力下降的时间，起因及治疗经过，并了解病人就诊的目的、要求。对儿童患者特别重视母亲孕期的健康状况；分娩的情况、新生儿期有否全身病及先天性、遗传性眼病的家族史。

远视力检查*

成人采用国际标准远视力表。也可用为低视力患者设计的低视力表。视力低于0.9，进行试镜矫正，并记录裸眼及矫正视力。儿童适合用图形视力表检查且应时常变换图形，引起小儿兴趣以求合作。在低视力筛查中，测得双眼的矫正视力仍小于0.3者，查无可治疗的进行性眼病，才是我们进行功能性视力训练及指导使用助视器进行康复的对象。

近视力检查*

测近视力的目的是为了鉴定患者能否适应近距离工作，工作或环境是否需作某些改变，或是否有必要配助视器。近年温州视光学院设计了“汉字阅读近视力表”，检查者可根据近视力的测试结果得出患者使用近用助视器的主观放大率或放大倍数。

眼科常规检查*

包括裂隙灯、眼底镜等检查。重点在于决定诊断及确定病变是否活动，是否还有药物或手术治疗的机会。

屈光检查*

低视力患者必须常规做屈光检查，了解其屈光状况，是否可通过屈光矫正提高部分视力。角膜曲率计可用于某些低视力患者的屈光检查，以确定散光轴及屈光度。

视野检查*

视野检查是视功能检查的主要手段，视野检查不仅对眼底病与视路病的诊断有重要意义，而且可以区分一个患者属于盲还是低视力，同时对低视力患者视功能的评估及康复训练也都是重要的。

色觉检查
包括色盲本检查法和D-15色觉检查法等。

立体视觉检查法
包括同视机、颜氏立体视觉检查图等

其他检查
对比敏感度、眩光、视觉电生理检查、眼底血管荧光造影检查等。

注：带*的为必查项目。

低视力助视器

助视器(visual acuity aid)的定义
可以改善低视力患者活动能力的任何一种装置或设备, 均称助视器。

对定义的补充说明
1、助视器只是一种工具，能够帮助患者，只此而已，并没有任何治疗作用，也不会使视力本身得到改善。
2、强调是否改善低视力患者活动能力，既使它与视力无关,如导盲犬、盲杖等，亦可列入助视器范畴。
3、没有一种助视器能够取代正常眼球的全部功能。
4、低视力患者因工作、生活及学习有各种不同的需求，常常需要一种以上的助视器。
5、在低视力的保健及其康复中，助视器只是一部分，而不是全部。

助视器的作用机制
1、调整焦点或成像的清晰度
2、调整视网膜成像大小
3、调整亮度和对比度。

近用助视器的作用原理

近用助视器的原理就是将目标外观予以增大,即增大目标在视网膜上的成像,从而提高辨别能力。有四种方法可以增大视网膜成像,即产生放大作用。

1、相对体积的放大作用
在这种放大中,是目标实际的体积或大小增大了。当目标成倍增大时,视网膜上的成像亦随之增大,视网膜上较多的视细胞受刺激而兴奋,即由更多的神经冲动由视神经传入大脑,使大脑获得更多的视觉信息,能够辨认目标。所以当外界目标增大时,视网膜成像亦随之增大,二者的关系是正比关系,即目标增大几倍。视网膜成像也增大几倍.相应的例子有大字书、大字报等。

2、相对距离放大作用
也叫移近放大作用。即将目标例如书本向眼前移近而产生放大作用。当目标向眼前移近时，视网膜成像亦随之增大。如目标从原来位置向眼前移近1/2，则视网膜成像亦随之增大2倍。相应的例子如一般的眼镜助视器，是由于镜片的焦点很近，能够把物体放在近处看清，也就是移近放大作用。

3、角性放大作用
是指目标通过光学系统后视网膜成像大小，与不通过光学系统视网膜成像大小之比。其最常见的光学设备是望远镜，当目标离眼太远或目标无法向眼前移近时，都可以利有角性放大作用。

4、投影放大作用
即把目标放大投影到屏幕上，如电影、幻灯以及闭路电视等，都可以称为投影放大。这实际上也是一种线性放大。投影放大作用＝投影象大小／目标大小。


	低视力助视器分类

助视器：
  可以改善低视力患者活动能力的任何一种装置或设备。
光学性助视器：
  借光学性能的作用以提高低视力患者视觉活动水平的设备或装置。
非光学性助视器：
  通过改善周围环境的状况来增强视功能的各种设备或装置。

助视器	光学性助视器	远用 (望远镜系统)	单筒手持望远镜夹式望远镜卡式望远镜双眼眼镜式双焦望远镜
		近用	眼镜助视器近用望远镜立式放大镜手持放大镜闭路电视助视器
	非光学性助视器	太阳帽、眼镜遮光板(控制光线传送) 照明改善阅读裂口器(控制反光) 滤光镜片(加强对比度) 大体印刷品(相对体积放大) 阅读支架其他
	非视觉性的辅助设备或装置	长手杖电子行动工具(超生波或激光装置) 导盲犬 Optcon触觉阅读器水杯报警器自动穿线器
	高科技助视器	阅读机低视力增强系统(LVES) 全球定位系统(GPS)

低视力助视器图示

眼镜式助视器

眼镜式望远镜

单筒望远镜

立式放大镜(1)

立式放大镜(2)

带光源的立式放大镜

手持放大镜(1)

手持放大镜(2)

带光源的手持放大镜

单筒手持望远镜

头戴式望远镜

单目眼镜助视器

低视力增强系统

滤色镜

偏盲常规反射镜

导盲犬

闭路电视

大体印刷品

阅读支架


	低视力助视器--闭路电视(CCTV)

闭路电视(CCTV)
闭路电视(closed-circuit television, CCTV)助视器又称电子助视器或电视、影像放大镜，1959年Potts首先应用于低视力患者，70年代中期得到推广，成为低视力门诊或患者基本设备之一。

基本结构
电视摄像机、电视接收机、电源和可上下或左右推拉的平台(X-Y平台)

放大原理
相对体积放大作用和相对距离放大作用的结合。

优点
  1 放大倍数高；
  2 视野大；
  3 更有利于严重视力及视野损害患者；
  4 可有正常的阅读距离；
  5 可有图像反转的改变；
  6 对比度可以改变；
  7 对于有严重视野缩小者更为适用；
  8 阅读时不需要过度集合；
  9 有利于教学，尤其对低视力儿童的教育最有益；
  10可借以从事其他工作，如绣花、织毛衣等。

缺点
价格较高。

CCTV示例


	低视力定向训练

定向技术是指视力残疾人确定在环境中的位置、判断方向的能力。明眼人通过视觉即可顺利地确定方向和方位，而视力残疾人由于视力残疾，必须充分运用其他感觉器官和残余视力来进行定向。因此，定向技能的训练是定向行走中十分重要的内容。

1.方向辨别
方向辨别是指视力残疾人以自己为基点确定方向。视力残疾人首先要学会在不同场所判断东、南、西、北、中等，如在家中、单位等；然后再练习在不同场所判断东南、西北、西南、东北等；再学习将简单方向进行组合并进行定向训练。如左上、左下、左前、左后、右上、右下、右前、右后等。

2.阳光定向法
了解太阳由东升起，自东向西而行，由西而落；懂得利用阳光也可以定向。学会阳光定向法：根据不同的时间太阳在不同位置的原理，可以判断方向。

3.简单内时钟定向法
内时钟定向法是视力残疾人常用的对大环境定向方法之一，是指视力残疾人将自己看做处于时钟的轴心处，将自己周围的事物按照时钟钟点的位置确定方向的一种方法。
学习内时钟定向法首先必须了解时钟面上钟点的位置，先从最简单的12点、3点、6点、9点四个方位学习起，然后再学习诸如1点、2点等方位。
利用简单内时钟定向法可以不受东南西北固定方向的限制，随时随地都可以利用。

4.外时钟定向法
外时钟定向法是视力残疾人常用的定位方法之一，是指视力残疾人将自己面前的事物按照时钟钟点的位置确定方位的一种方法，视力残疾人通常将自己定位在6点钟位置上或其前后。常用外时钟定向法的地方：圆桌和夹到自己碗里的菜。

5.六点盲文定位法
六点盲文定位法是视力残疾人常用的对标准长方形场所进行定向定位的方法，是指将自己周围或自己面前的事物按照六点盲文的位置确定方位的一种方法，一般左上角为1号点位，右上角位4号点位，左中角为2号点位，右中角为5号点位，左下角为3号点位，右下角为6号点位。

6.线索定定向法
线索是指环境中存在的位置相对固定的声音、气味、风向及光线等。视力残疾人可以利用线索提供的信息进行定向。如食堂通常会散发出食物的气味，视力残疾人闻到这种气味后就可以大致知道自己的位置在食堂的下风向附近。
声音
某类特殊的环境里有特殊的声音，所以在听到某类声音时应与特殊环境联系起来，即通过声音判断周围的环境。如马路上的汽车马达声、学校有朗朗的读书声、盲校有盲笔写字声、聋校有咿呀学语声、运动场上有人们的运动嬉笑声、食堂里有锅碗瓢盆声、水房或厕所有冲水声、家庭里的各个地方也有不同的声音；刮风时树有呜呜声、小草有沙沙声，河水能听到流水声或鱼儿打挺声或船声，铁路边的交通声等。视力残疾人利用声音判断周围环境的同时，是可以通过声音的方向定位的。
气味
气味是由物体散发出来的，不同的物体散发着不同的气味，所以一定的气味总是与一定的环境联系着的。比如马路边、加油站散发汽油味，小道边散发花香或泥土味，食堂散发饭菜味，面包房、点心柜台散发奶油味，酿造厂、酱菜柜台有酱油味，垃圾堆散发臭味，厕所、化肥厂、污水处理厂有氨水味，柏油马路有柏油味，医院或医院附近有医院味，饭馆或饭馆附近有饭馆味……这些都是视力残疾人用来定向的线索。
阴影
了解什么是阴影；懂得阴影说明了什么；懂得阴影面积越大，物体就越大，否则就小；懂得光线被遮挡得越完全，阴影越暗，说明物体的密度就越大；学习利用树的阴影进行定向；学习利用建筑的阴影进行定向。
气流
气流是视力残疾人通过面部汗毛的运动和温度觉而感知到的信息。如风、冷气、热气等。有经验的视力残疾人冬天在经过建筑物门前时常有一股暖流迎面而来；夏天经过的水边、阴凉处常有凉爽气流，马路打夯、太阳下通常是热气流；有暖气的房间门口通常有暖气流，厕所、水房门口通常是冷气流。
靠近热的东西时感觉到的热流又通常被称作为热辐射，而靠近冷东西时所感觉到的则被称为冷辐射。上述的气流线索和辐射线索对视力残疾人进行定向都能提供很好的信息。

7.路标定向法
路标是某一特定的环境里有特有的标志。如天安门前的华表、家里拐角处的鞋柜等。路标的用途在于确定并保持方向、作参考点、确定物体的位置、获得其他信息，发挥以点带面的作用。视力残疾人在定向中要应用路标必须首先记住路标、学会善于发现路标、判断其准确性。
平路和坡路
道路一般有平路和坡路之分。视力残疾人在定向行走中可以通过路面起伏的情况判断自己所处的位置并确定行走的方式。
视力残疾人平时要注意走平路与坡路时不同的感觉：体会脚、腿肌肉紧张度和平衡觉（升降）方面的变化，注意积累经验。低视者应学会运用残余视力观察并发现平路与坡路异同的方法。
直路和弯路
路的质地定向
路的质地是指路面结构的性质。路有不同的质地，如水泥路、砖路、水泥方砖路、沥青路、石子路、土路等，走在不同质地的路上时脚底的感觉不同。不同的质地其色彩也不尽相同，低视者应注意不同质地路面的色彩的变化。

8.触觉地图
触觉地图是人们把道路交通情况按照一定的比例缩小若干倍后以触觉的方式表达出来的图形。与普通的明眼人使用的地图一样，地图的上下左右分别代表北南西东，并且用一些特定的触觉符号（图形）来代表实物，所以学习使用触觉地图前首先必须懂得图标，然后浏览全图，再找出自己所在的位置和将要到达的位置，有手指"探索"最佳行走路线，再以触觉的形式在地图上"行走"，指出沿途的符号和路标，最后才实地行走。建议视力残疾人一开始使用自己熟悉环境的、简易的地图，慢慢过度到复杂、陌生环境的地图。
心理地图是大脑里对一定路线、环境所形成的图形。如从卧室到卫生间的线路类似"L"形，客厅类似"日"字形……

9.心理地图
心理地图的建立是基于对环境信息的了解与掌握的基础之上的，比如要形成某房间的心理地图，首先必须对该房间的形状有所了解，然后再将房间里的家具一一填充似的在房间形状上按比例安置到相应的位置，最后进行全局统筹，形成心理地图。心理地图的形成实质上就是将有关路标、线索聚合起来为定向提供系统信息，为行走更好地服务。

10.建筑物定向法
常见建筑物的形态定向
常见建筑物的形态：包括各种道路的形状、房子的形状、花园等其他建筑物的形状等，这些建筑物的形状总有一些相似性或共性的特点，视力残疾人可以利用这些共性特点为定向服务。
入口定向
常见建筑物的入口的位置：朝南正中间（朝南是取阳光在南，中间一般是取对称美）；建筑物入口处的前面常见的地形变化是阶梯或坡道；建筑物入口处的前面常见的声音变化：回声的突然变化、噪音等；入口处的前面常见的气流变化：冷流或暖流。
入口处一般有门，门可能是单扇门、双扇门，也有的是多扇门。门开启的方向可能是单向（向里推会向外拉）或双向（即可推又可拉），也有可能是左右推拉式或旋转式的；门的开关有的是靠手动的、有的是弹簧的、有的是自动的。
当然也有一些特殊的入口，如枝丫形的（如商场自选入口处等只能单向旋转的入口）、挂帘形的（包括布帘子、珠帘子、竹帘子、厚棉帘子）等。
靠近或探索入口的方法是：下部保护法和用脚一点一点向前试探摸索的方法。
楼梯及其定向
楼内房号编码系统定向法

11.街道门牌编号系统定向法
城市街道有存在着有规律的编码体系。如街道门牌编号系统一般单号在路的一边，双号在路的另一边；按门牌向同一方向递增或递减。国家公安部门对街道门牌编号的要求是：
东西向的街道，北侧单号，南侧双号，由东向西逐渐递增；
南北向的街道，西侧单号，东侧双号，由北向南逐渐递增；
东北西南的街道，偏北侧单号，偏南侧双号，由东北向西南逐渐递增；
西北东南的街道，偏西侧单号，偏东侧双号，由西北向东南逐渐递增；
不通行的胡同不分方向，右侧为单号，左侧为双号，由入口向里逐渐递增。
掌握这些信息对我们视力残疾人定向行走是非常有意义的。